Questionnaire
à l’attention des usagers
de fauteuils roulants
1.Comment vous déplacez-vous ?
o Fauteuil roulant électrique o Fauteuil roulant manuel
o Scooter électrique
2.
Usage
...
Fauteuil roulant électrique
|
Fauteuil roulant manuel
|
Scooter électrique
|
|
L'utilisez-vous ? o Tous
les jours o De temps
en temps o Rarement |
L'utilisez-vous
? o Tous
les jours o De temps
en temps o Rarement |
L'utilisez-vous ? o Tous
les jours o De temps
en temps o Rarement |
|
Où
l’utilisez-vous ? (plusieurs réponses possibles)
o A la
maison o A l 'extérieur o Dans un établissement o pour voyager (en auto, en train… ) |
Où
l’utilisez-vous ? (plusieurs
réponses possibles) o A la
maison o A l 'extérieur o Dans un établissement o pour voyager (en auto, en train… ) |
Où
l’utilisez-vous ? (plusieurs
réponses possibles) o A la maison o A l 'extérieur o Dans un établissement o pour voyager (en auto, en train… ) |
013.A l'extérieur, vous considérez-vous comme...
o Un
véhicule o Un piéton
Quand vous avez le choix, où roulez-vous en priorité ? *mettez le chiffre correspondant à votre réponse :
(0)=jamais, (1)=rarement, (2)=souvent.
o sur la
route o sur
piste cyclable
o sur le trottoir
Connaissez-vous le code de la route ?
o Oui o
Partiellement o Non
De quelle façon
l’avez-vous appris ? __________________________________________________
Aimeriez-vous
l'apprendre ?
o Oui o Non
Savez-vous que l’utilisation d’un fauteuil
électrique nécessite une assurance spéciale ?
o Oui o Non
5.La
marque de votre fauteuil et son modèle :
________________________________________________
Les équipements que vous avez :
___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________qCeux que vous aimeriez avoir
: ___________________________________________ ________________________________________________________________________________
L’âge de votre fauteuil : __________
Envisagez-vous un changement
rapide ?
o Oui o Non
6. Etes-vous satisfait de votre fauteuil actuel ? OUI MOYENNEMENT NON
De son confort o o o
De son autonomie o o o
De sa sécurité o o o
Du service après vente o o o
Remarques :
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
par
rapport à votre utilisation, estimez-vous que la durée de vie de votre fauteuil
soit suffisante ?
Oui o Non o
Que pensez-vous de son prix ?
Normal o Cher o
Trop cher o
NOM ________________
PRENOM___________________AGE_________________
ADRESSE______________________________________________________________
ASSOCIATION UN
FAUTEUIL POUR TOUS VOUS REMERCIE
CE
QUESTIONNAIRE REMPLI EST Á RENVOYER
par courrier Á :
Alain SOMNIER, 8 place Robert BAILLY, 84000 AVIGNON.
Ou en fichier joint par Email à: